Lombare della colonna vertebrale Stenosi A Common …

Lombare della colonna vertebrale Stenosi A Common ...

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La lombalgia derivante da malattia degenerativa del rachide lombosacrale è una delle principali cause di morbilità, disabilità e perdita di produttività. Fino al 90 per cento della popolazione degli Stati Uniti può avere significative lombalgia ad un certo point.1 Nel 1984, è stato stimato che oltre 5 milioni di persone sono state incapaci a seguito della parte bassa della schiena pain.2 L’impatto finanziario in termini di assistenza sanitaria di dollari e le ore lavorative perse raggiunge miliardi di dollari ogni anno in questo country.3 Con la crescente longevità della nostra popolazione e una percentuale in continua scalata di persone di mezza età e anziani, il problema del dolore lombo-sacrale è un importante problema sanitario. Una causa onnipresente e potenzialmente invalidante del dolore osteoarthritic delle gambe bassa della schiena ed è la stenosi del canale spinale lombare. Questa condizione curabile è spesso una delle principali cause di inattività, perdita di produttività e, potenzialmente, perdita di indipendenza in molte persone, persone particolarmente anziane.

A causa della lenta progressione della malattia, la diagnosi può essere significativamente ritardato. Dati gli effetti potenzialmente devastanti di questa condizione, una rapida diagnosi e il trattamento sono essenziali se i pazienti devono essere restituiti ai loro precedenti livelli di attività.

Anatomia normale

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strutture anatomiche normali della colonna lombare al terzo attraverso i livelli lombari quinto. Si noti la stretta associazione tra le radici nervose e il tubo durale, e il legamento giallo, le faccette articolari, i peduncoli e la lamina. Il legamento giallo (inter-laminare legamento) attacca lateralmente alle capsule sfaccettatura.

strutture anatomiche normali della colonna lombare al terzo attraverso i livelli lombari quinto. Si noti la stretta associazione tra le radici nervose e il tubo durale, e il legamento giallo, le faccette articolari, i peduncoli e la lamina. Il legamento giallo (inter-laminare legamento) attacca lateralmente alle capsule sfaccettatura.

Nelle regioni lombari, il capolinea a forma di cono del midollo spinale (cono midollare) normalmente termina a circa il L1 o L2 di livello negli adulti. Caudal a questi livelli, le radici della cauda equina sono contenuti all’interno dello spazio subaracnoideo del sacco durale dura-chiuso (Figura 3). Così, stenosi del canale lombare a livelli di risultati nella disfunzione delle radici nervose, piuttosto che una disfunzione del midollo spinale.

Posteriore vista della regione lombare del canale spinale, dimostrando cono midollare alla L1 a L2 livello e le cauda equina radici nervose inferiormente.

Posteriore vista della regione lombare del canale spinale, dimostrando cono midollare alla L1 a L2 livello e le cauda equina radici nervose inferiormente.

fisiopatologia

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Nella maggior parte dei casi, la stenosi del canale lombare può essere attribuito a cambiamenti degenerativi o artritici acquisiti del intervertebrale dischi, legamenti e articolazioni sfaccettatura che circondano il canale lombare. Tali cambiamenti includono l’ipertrofia cartilaginea delle articolazioni che circondano il canale, ernia del disco intervertebrale o rigonfiamenti, l’ipertrofia del legamento giallo e formazione di osteofiti.

Alcuni ricercatori hanno ipotizzato che le alterazioni patologiche che provocano stenosi del canale lombare sono il risultato della cosiddetta micro-instabilità in corrispondenza delle superfici articolari che circondano il canal.7 Micro-instabilità riferisce al minuto, anormale movimento ripetitivo delle articolazioni che collegano vertebra adiacente . Questi movimenti sono clinicamente silente ma possono causare progressiva perdita di forza nelle capsule articolari e portare a ossea reattiva e l’ipertrofia cartilaginea, ispessimento o la calcificazione del legamento giallo, o sublussazione di una vertebra su un altro (spondilolistesi), ognuno dei quali può contribuire al restringimento del canale lombare.

Altre condizioni acquisite che possono essere associati con stenosi del canale lombare a causa di ipertrofia ossea o fibrocartilaginea includono fluorosi, iperparatiroidismo, morbo di Paget, spondilite anchilosante, malattia di Cushing e acromegaly.1. 4

Presentazione clinica

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La storia clinica

Gli uomini sono colpiti con una frequenza leggermente superiore rispetto alle donne. Anche se sintomatica stenosi lombare è di solito una malattia della mezza età e gli anziani, i pazienti più giovani possono anche essere colpiti. In genere, la prima denuncia è il mal di schiena, che è relativamente non specifici e può causare la diagnosi ritardata. I pazienti quindi spesso sperimentano la fatica delle gambe, dolore, intorpidimento e debolezza, a volte diversi mesi o anni dopo il dolore alla schiena è stato notato. I pazienti possono essere sottoposti a un trauma minore che può esacerbare i sintomi, che possono portare a una diagnosi più rapida.

Una volta che il dolore alla gamba comincia, è più comunemente bilaterale, coinvolgendo i glutei e cosce e diffondere distalmente verso i piedi, tipicamente con l’insorgenza e la progressione della gamba esercizio. In alcuni pazienti, il dolore, parestesie e / o debolezza sono limitate alle gambe e piedi inferiori, rimanendo presente fino movimento cessa. I sintomi degli arti inferiori sono quasi sempre descritti come bruciore, crampi, intorpidimento, formicolio o affaticamento opaco nelle cosce e gambe. L’esordio della malattia è di solito insidioso; I primi sintomi possono essere lievi e di progresso a diventare estremamente invalidante. La gravità dei sintomi non sempre correlata con il grado di canale lombare restringimento.

Altri sintomi comuni includono rigidità delle cosce e gambe, dolore alla schiena (che può essere un sintomo costante) e, nei casi più gravi, disturbi viscerali come l’incontinenza urinaria che può essere un risultato di urto delle radici sacrali. Il mal di schiena, un sintomo in quasi tutti i pazienti con stenosi lombare, 5 può essere presente con o senza claudicatio, soprattutto nelle prime fasi della malattia.

Esame fisico

L’esame fisico dei pazienti con sospetta stenosi lombare dovrebbe iniziare con l’esame della schiena. La curvatura della colonna vertebrale deve notare, e la mobilità e la flessibilità della colonna vertebrale, con eventuali modifiche di sintomi neurologici durante flessione attiva o estensione deve essere registrata (in particolare la presenza di dolore alle gambe, parestesie o intorpidimento con estensione della colonna vertebrale). La pelle deve essere ispezionato per la presenza di eventuali segni cutanei di dysraphisms spinali occulte. Occulto dysraphisms vertebrale, o spina bifida occulta, sono fallimenti nella chiusura completa degli archi neurali (vertebrale), che spesso hanno segni esterni che indicano la loro presenza. Questi segni possono includere patch di capelli, nevi, emangiomi o fossette sulla parte bassa della schiena sulla linea mediana. Queste condizioni sono rare nella popolazione adulta, però.

Va notato che ernia del materiale discale e successivi processi riparativi può contribuire al quadro generale della stenosi, ma ernie del disco acuti generalmente producono un quadro clinico che differisce dai sintomi più cronici di stenosi del canale. segno di Patrick, che riproduce dolore alle gambe con rotazione laterale del ginocchio flesso, implica degenerative dell’anca malattia articolare omolaterale. Questo è un pezzo importante della diagnosi differenziale in pazienti con stenosi, alcuni dei quali possono avere entrambe le condizioni.

neurologico Esame

L’esame neurologico nei pazienti con stenosi lombare degenerativa idiopatica non può rivelare deficit motorio-sensitivi significativi a riposo o in una posizione neutra. riflessi tendinei profondi possono essere diminuite, assente o normale, a seconda della cronicità della compressione della radice caudale. segni motoneurone, come riflessi tendinei profondi iperattivi o la presenza di riflessi patologici, come segno del Babinski o un segno di Hoffmann, sono in genere assenti a meno che non ci sia danno a decrescente lunghi tratti. Con l’inizio del camminare, deficit sensoriali possono apparire, e debolezza motoria o di riflesso modifiche possono essere suscitato. Pertanto, è estremamente importante eseguire un esame neurologico approfondito appaiono prima e subito dopo sintomi dopo un breve periodo di deambulazione. Allo stesso modo, dovrebbero anche essere registrate variazioni in sede di esame neurologico con variazioni di postura.

Neurogena vs. vascolare Claudicazione

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La differenziazione clinica tra neurogena e Vascolare Claudicazione

Esame della femorale, poplitea e polsi del piede, nonché l’ispezione delle gambe e piedi per modifiche trofiche, è essenziale al fine di differenziare vascolare da claudicatio neurogena. Stivaletti / indici brachiale ed esami Doppler comodini devono essere eseguiti eventuali anomalie nelle impulsi viene scoperto o se si sospetta malattia vascolare. Significativo sintomatica pelvofemoral aterosclerosi e stenosi lombare volte coesistono nello stesso paziente, e gli studi di circolazione non invasivi o arteriografia può essere richiesto per escludere vasculopatia.

Imaging / Studi diagnostici

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Tomografia computerizzata

Ipertrofia della lamina, peduncoli e le articolazioni apophyseal, insieme a un legamento giallo ispessito, incidano sulle aspetti posterolaterali del canale lombare, dandogli il classico quadrifoglio o trifoglio comparsa sul TC assiale (figura 2). Sebbene il canale trilobata è considerato virtualmente patognomonica per stenosi lombare, una variante normale a trifoglio è occasionalmente rilevato in un paziente altrimenti completamente asintomatici.

Risonanza magnetica

TAC con mezzo di contrasto intratecale sono in grado di dimostrare lo spazio lombare subaracnoidea e radici nervose con maggiore sensibilità, ma questo è un test invasivo con un potenziale morbilità. Per questo motivo, la scansione MRI, con la sua capacità di imaging multiplanare, è attualmente la modalità preferita per stabilire una diagnosi e ad esclusione di altre condizioni. MRI raffigura i tessuti molli, tra cui la cauda equina, il midollo spinale, legamenti, grasso epidurale, spazio subaracnoideo e dischi intervertebrali, con particolare squisito nella maggior parte dei casi. La perdita di grasso epidurale su T1 -immagini pesate, perdita di segnale liquido cerebrospinale in tutto il sacco durale su T2 -immagini pesate e malattia degenerativa del disco sono le caratteristiche comuni di stenosi lombare alla risonanza magnetica (figure 4a e 4b).

Figure 4a e 4b.

Figure 4a e 4b.

Electromyelography

Electromyelograms con studi velocità di conduzione nervosa possono assistere a confermare il coinvolgimento multiradicular di compressione della cauda equina. Electromyelography e velocità di conduzione nervosa può anche essere utile nella diagnosi di demielinizzanti o neuropatie infiammatorie e può essere di grande beneficio nel distinguere vascolare da claudicatio neurogena in situazioni in cui i quadri clinici e radiografici sono equivoci. In ultima analisi, tuttavia, gli studi di imaging sono essenziali per la diagnosi di stenosi lombare e, nella maggior parte dei casi, non sarà richiesto studi velocità electromyelography e conduzione nervosa.

Diagnosi differenziale

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Condizioni che possono mimare stenosi lombare

cono midollare e neoplasie cauda equina, e lesioni cistiche benigne (neurofibromi, ependimomi, emangioblastomi, dermoidi, epidermoidi, lipomi)

compressione neurale da malattia metastatica alle ossa (polmone, della mammella, il mieloma, linfoma)

sindromi cauda equina possono verificarsi anche secondaria a neoplasie, traumi e processi infiammatori o infettivi. Una ragione importante per ottenere la risonanza magnetica (al contrario di scansioni CT) nei pazienti con claudicatio neurogena è che aiuti MRI nella esclusione di condizioni più gravi, come i tumori del cono midollare o cauda equina, 9 o processi infettivi.

È raro che i pazienti con tumori del rachide lombo-sacrale di presentare esclusivamente con sintomi suggestivi di neurogena claudicatio intermittens. In contrasto con il mal di schiena e la gamba associati con degenerativa stenosi lombare, il dolore associato con un tumore del midollo lombosacrale peggiora in genere con decubito, risveglia il paziente durante la notte ed è alleviato con walking.8

ascessi epidurali lombari di solito sono associate a rapida evoluzione deficit neurologici, grave dolore alla schiena e altre manifestazioni cliniche che facilitano la diagnosi. Questi pazienti possono o non possono presentare febbre, ma quasi sempre dimostrare il mal di schiena e dolorabilità alla palpazione localizzati ai livelli di suppurazione.

Patologica, fratture traumatiche o compressione osteoporotica delle vertebre lombari anche possono presentarsi con sintomi di cauda equina impingement. La guarigione di fratture clinicamente silenti può produrre una crescita esuberante di tessuto osseo, che può portare a stenosi del canale e impingement radice. Pertanto, la ricerca di una storia di neoplasie trattati, evidenza di neoplasie simultanei o una storia di cadute o traumi alla colonna vertebrale può essere importante per la diagnosi.

sublussazione degenerativa delle vertebre lombari (spondilolistesi) è un’altra causa di stenosi acquisito del canale spinale lombare, soprattutto a livello L4 e L5, e può manifestarsi clinicamente con neurogena claudicatio intermittens come well.5 stenosi lombare a volte si verifica a seguito di fusioni lombari posteriori, forse come risultato di ipertrofia reattiva ossea o adiacenti ai segmenti fusi.

Trattamento

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Rischi e complicanze della chirurgia decompressiva

La decompressione laminectomia lombare abituale comporta un’incisione mediana sui livelli coinvolti, dissezione fino ai processi spinosi e la rimozione progressiva o unroofing degli elementi posteriori del canale lombare (processi spinosi, lamine e peduncoli), nonché la rimozione del legamento giallo addensato .

In genere, multilivello laminectomia decompressive vengono eseguite da stenosi del canale si verifica comunemente su più livelli. Raramente è escissione dei dischi intervertebrali discale richiesti. La rimozione delle porzioni mediali delle faccette articolari è spesso eseguita, in particolare se vi è evidenza di formazione di osteofiti. Questa manovra ha il potenziale di creare instabilità ai livelli sottoposti a chirurgia se la resezione ossea è esteso troppo lateralmente, in particolare se vengono eseguite facetectomies bilaterali.

Recentemente, sempre maggiore attenzione è stata dedicata alla sindrome di stenosi recesso laterale come causa di mal di schiena e claudicatio. Il recesso laterale è lo spazio all’interno del canale vertebrale adiacente alla zona di uscita delle radici nervose.

Alcuni autori ritengono che, in alcuni casi, facetectomies mediale, foraminotomies e decompressione dei recessi laterali sono sufficienti per alleviare i sintomi della neurogena claudication.11 Altre procedure, come ad esempio expansile laminoplasty, che comporta l’asportazione in blocco e riattacco libera del posteriormente archi vertebrali, non sono stati studiati approfonditamente. Nel complesso, queste varie procedure si sono incontrati con risultati alterni, anche se alcuni pazienti senza dubbio beneficiare di meno estese procedure decompressive a seconda della morfologia e posizione anatomica del loro urto radice del nervo. Indipendentemente l’approccio chirurgico che viene scelto, se la decompressione non è adeguata, sollievo dei sintomi possono essere incomplete o il problema può ripresentarsi dopo un breve periodo di miglioramento clinico.

I risultati del trattamento chirurgico

La maggior parte dei pazienti traggono beneficio da un’ampia decompressione del canale lombare. Alcuni rapporti collocano la percentuale di pazienti che beneficiano di un intervento chirurgico al 95 per cento, con più del 90 per cento dei pazienti che ritornano ai loro precedenti livelli di attività, a prescindere dalla age.12 Tuttavia, recenti reports2. 12 respingere queste figure così ottimista, invece sostenendo il miglioramento neurologico a lungo termine in circa il 65 per cento dei pazienti. E ‘abbastanza chiaro, tuttavia, che nella maggior parte dei pazienti con radiografica chiare ed evidenza clinica di stenosi, chirurgia decompressiva fornisce un significativo sollievo.

Trattamento non chirurgico per stenosi lombare

Il trattamento conservativo per la stenosi lombare, come rinforzi lombari, il riposo a letto, terapia fisica e la gestione del dolore, ha pochi benefici provati a lungo termine. A meno debilitanti condizioni mediche vietano l’intervento chirurgico in anestesia generale, la gestione medica o non chirurgico della stenosi lombare non è una soluzione pratica se i sintomi sono inabile. gestione non chirurgica di questa condizione può essere tentato inizialmente nei pazienti con sintomi lievi di breve durata.

Gli autori

JAMIE A. ALVAREZ, M.D. è a capo residente di neurochirurgia presso University Hospitals di Cleveland / MetroHealth Medical Center a Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. Laureato alla State University di New York Health Science Center a Siracusa College of Medicine, ha servito uno stage in chirurgia generale e una residenza in chirurgia neurologica presso University Hospitals di Cleveland.

RUSSELL W. Hardy, JR. M.D. è un professore di chirurgia neurologica alla Case Western Reserve University School of Medicine. Si è laureato alla Harvard Medical School, Boston, e servito uno stage in chirurgia generale a Boston City Hospital (Harvard Servizio chirurgica) e una residenza in chirurgia neurologica presso University Hospitals di Cleveland.

Indirizzo corrispondenza con Russell H. Hardy, Jr. M.D. University Hospitals di Cleveland / Case Western Reserve University, Dipartimento di Neurochirurgia, 11100 Euclid Ave. Cleveland, OH 44.106-5042. Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

RIFERIMENTI

Questo articolo è stato preparato sotto gli auspici del Comitato misto d’istruzione medica e Sottocommissione per Educazione Continua in Medicina per i non neurochirurghi della American Association of Neurological Surgeons e il Congresso dei chirurghi neurologici.

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