Materiali per ricostruttiva Gynecologic …

Materiali per ricostruttiva Gynecologic ...

I materiali ricostruttivi logiche da considerare sono il paziente’s propri tessuti. Per molti anni, i chirurghi ginecologici hanno contato su una varietà di materiali, tra cui endogeni legamenti uterosacrali, fascia pelvica, pelle, muscoli e del tessuto connettivo disponibili a livello locale. Questi tessuti possono essere utilizzati nella loro posizione attuale (sospensione del legamento esempio uterosacrale di apice vaginale) o spostati in una nuova posizione per un uso alternativo (retto fascia per imbragatura sottouretrale). Questi materiali sono biocompatibili e facile da usare. Le prove scientifiche per la loro durata a lungo termine varia. Non esistono studi clinici randomizzati di confronto tra le fonti endogene con altri materiali per la chirurgia ginecologica ricostruttiva.

Il legamenti uterosacrali sono probabilmente il materiale endogeno più utilizzato per la sospensione vaginale. Ogni isterectomia e molte tecniche di supporto vaginali posthysterectomy si affidano a questi tessuti nativi. Diversi autori hanno studiato i componenti istologici di questo tessuto, che si trova di essere composto da elastica, collagene e fibre muscolari lisce con vasi sanguigni sparse. 11 Il termine legamento uterosacrale è un termine improprio perché non sono “legamenti” in ogni senso tradizionale data la loro composizione del tessuto connettivo irregolare e abbondante muscolatura liscia con il suo assistente di fornitura nervoso autonomo. chirurghi attenti riconoscono come fugace la loro forma è quando vengono tagliati al momento della chirurgia. Il loro aspetto legamentosa è secondario solo alla tensione anatomica del loro ambiente. I chirurghi riconoscono selettivamente l’innervazione dei legamenti uterosacrali. Più comunemente, queste strutture sono recisi e cuciti senza pensare alle conseguenze neurali. Alcuni interventi chirurgici utilizzano l’approccio opposto. Durante le procedure per l’ablazione dolore pelvico linea mediana, i legamenti uterosacrali sono recisi o distrutte senza riguardo per il supporto vaginale a lungo termine.

Figura. 1. Istologia di fascia endopelvica. (Da Weber AM, Walters MD: anteriore prolasso vaginale:. Rassegna di anatomia e tecniche di riparazione chirurgica Am J Obstet Gynecol 89: 2, 1997.)

Riparazione della parete vaginale posteriore è una procedura ginecologica comunemente eseguita. Il materiale più comune per questa riparazione è il nativo fascia retto-vaginale. Non ci sono grandi serie di casi che riportano la sufficienza di questo tessuto per lo scopo previsto. Gli esperti comunemente discutono gli effetti collaterali indesiderati della chirurgia vaginale posteriore senza attenzione alla ricorrenza anatomica di scarso supporto. L’esatta natura istologica della fascia retto-vaginale è stato oggetto di discussione. Uno studio ha trovato che la fascia rettovaginale consisteva principalmente di fibre collagene 13 e non conteneva cellule muscolari (Fig. 2). Al contrario, Milley e Nichols 14 menzionato la presenza di cellule muscolari lisce all’interno della fascia. Può essere che quelle fibre muscolari provengono dallo strato esterno muscolatura longitudinale del retto. 15 Tutti gli autori concordano sul fatto che i nervi del plesso ipogastrico corrono nella giunzione ventrolaterale della fascia con il retto. Le tecniche chirurgiche che si basano su questo livello per il supporto parete posteriore in teoria potrebbero disabilitare la funzione neuromusclar delicata dell’asse retto-vaginale. Le tecniche che documentano buona efficacia con meno dissezione o plicatura 7. 8. 16 può essere preferibile alle tecniche tradizionali colporrafia full-length. 17. 18

Figura. 2. fascia retto-vaginale. (Da Nichols DH, Randall CL [EDS]:. La chirurgia vaginale, pag 38. 4a ed Baltimora, Williams & Wilkins, 1996.)

autologo retto fascia sembra essere un materiale ideale per il rinforzo fasciale. Questo tessuto è utilizzato comunemente per imbragatura sottouretrale e occasionalmente viene utilizzato per sacrocolpopessia. Rectus fascia è biocompatibile, forte, e adeguatamente flessibile. Inoltre è facilmente disponibile, anche se la quantità raccolta è direttamente correlata al rischio di laparocele. Nonostante il suo uso diffuso in imbracature sottouretrale e sacrocolpopessia, il tasso di fallimento di questo materiale non è ben noto. Il chirurgo avrebbe voluto questo materiale per rimodellare per guadagnare forza e la vascolarizzazione appropriata. FitzGerald e collaboratori 20 segnalati l’aspetto istologico della fascia retto utilizzato per brache sottouretrale e ha scoperto che dopo l’impianto ci fosse la proliferazione dei fibroblasti, neovascolarizzazione, e il rimodellamento dell’innesto fascia. Alcuni orientamento lineare del tessuto connettivo e fibroblasti verificato, probabilmente lungo le linee di forza sul trapianto (Fig. 3). Occorre Uno studio randomizzato confrontando materiali in questo settore.

Figura. 3. Fate of retto fascia dopo l’impianto. (Da Fitzgerald MP, Mollenhauer J, Brubaker L:. Il destino di retto fascia dell’imbracatura sottouretrale Am J Obstet Gynecol 183: 964, 2000.)

Un’altra fonte di fascia endogena è fascia lata, tipicamente raccolte attraverso una incisione laterale nella coscia. Questo materiale è forte, durevole, e prontamente disponibili. Un rapporto di problemi a lungo termine dopo il raccolto fascia lata suggerisce cautela, soprattutto con l’aumentare dell’età. Walters e collaboratori 21 hanno scoperto che tra 55 pazienti di 2 anni dopo la vendemmia fascia lata, 25 (46%) avevano sintomi soggettivi, tra cui il disagio, debolezza, rigonfiamento laterale della coscia, o inaccettabili cosmesi incisionale. non è stato segnalato Il destino istologica di fascia lata dopo l’impianto.

Ci sono ulteriori, tessuti nativi più sperimentali che si desidera utilizzare chirurgico. tecniche di bioingegneria e colture cellulari hanno utilizzato nuove tecniche per raccogliere materiale dal paziente, espandere e migliorare il tessuto, e sostituirlo in modo clinicamente utile. Tali tecniche di tessuto comprendono la cultura delle cellule muscolari, 22 condroblasti dell’orecchio, 23 e tutta la parete della vescica. 24 Anche se questi non sono attualmente pronti per l’uso clinico di routine, questa area di indagine è in rapida espansione.

BIOMATERIALS DONATORI (trapianti e degli xenotrapianti)

L’uso di umana trapianti dura madre è limitato a interesse storico a causa delle preoccupazioni per la trasmissione di malattie neurologiche slow-virus. Queste preoccupazioni hanno limitato l’uso di questo materiale, anche se non c’è mai stato un rapporto di trasmissione di malattie virali da trapianto di fascia in chirurgia ginecologica.

Tabella 3. Successo tassi di procedure utilizzando derma trasformati o piccola sottomucosa intestinale *

* Derivato da abstracts selezionati.

Analogamente, sottomucosa intestinale sono state ottenute da fonti canini e suina. esperimenti non umani hanno mostrato che il tessuto “diventa completamente integrato a 4 settimane.” 43 Anche se questa scoperta suggerisce superficialmente biocompatibilità, ma anche può rappresentare biodegradazione efficiente. E ‘probabile che gli innesti di tessuto di successo si sottopongono a un degrado, ma sembra essenziale che il rimodellamento e la ricostruzione si verificano prima della perdita di tessuto completa. Come con altri materiali, efficacia clinica non è stata ben documentata parte abstracts pubblicati (vedi Tabella 3). 37. 38. 39. 40. 41. 42

MATERIALI protesi sintetica

  1. Composizione delle fibre componenti: Mesh fibre sono o monofilamento o multifilamento e composto da entrambi i materiali riassorbibili o permanenti.
  2. La loro dimensione dei pori (Fig. 4): In teoria, multifilamento maglia interfibra pori sono abbastanza grandi da permettere ai batteri di entrare ma troppo piccolo per permettere macrofagi di entrare per combattere l’infezione. 45
  3. La loro rigidità: La flessibilità di una maglia è correlata alla dimensione dei pori e la composizione fibrosa. Marlex è più forte e più rigido mersilene. 46 opinione di esperti ritiene che le maglie rigide sono più inclini a erosione attraverso la vagina. 47

Figura. 4. Configurazione Pore in maglie di uso comune. (Da Iglesia DB, Fenner DE, Brubaker L:. L’uso di maglie di chirurgia ginecologica Int J Urogynecol pavimento pelvico Dysfunct 8: 105, 1997.)

Tabella 5. maglie sintetiche popolari utilizzati in chirurgia pelvica ricostruttiva

Nome commerciale (Produttore)

Gore-Tex (WL Gore, Flagstaff, AZ)

Mersilene (Ethicon, Somerville, NJ)

Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ)

Marlex (CR Bard, Branston, NJ)

Prolene (Ethicon, Somerville, NJ)

Mesh polimeri chimici di preparazione sono realizzati in filamenti che creano le singole fibre (monofilamento) o filati (multifilamento). Queste fibre o filati in ultima analisi, sono tessuti a maglia materiale che è unico per ogni maglia di marca. Il polipropilene viene utilizzato per creare Prolene, Marlex, e maglie Surgipro. Prolene è anche una maglia monofilamento con macropori. Nella sua tipica formazione maglia, è rigida, anche se vi è una maggiore flessibilità nella sua preparazione per uso come nastro transvaginale. Ciò evidenzia la differenza tra la composizione chimica della fibra stessa e le proprietà lordi quando le fibre hanno elaborazione e disposizione fisica lordo. Marlex è rigida, maglia macroporoso con dimensione dei pori irregolari. Probabilmente è poco adatta per il posizionamento su superfici corporee flessibili, quali la vagina.

polimeri politetrafluoroetilene espanso sono usati per formare una maglia Gore-Tex. Perché non c’è la tessitura coinvolto, questa maglia ha una dimensione dei pori inferiore rispetto sia mersilene o Prolene. Questa piccola dimensione dei pori può contribuire al fatto che l’infiltrazione fibrocollagenous di maglia Gore-Tex non si verifica dopo l’impianto, e la risposta infiammatoria minima alla maglia verifica. 57. 58

C’è un lato negativo per l’utilizzo di reti sintetiche nel bacino. Anche se in rete è creduto per aumentare i tassi di successo chirurgiche, complicanze legate al rifiuto e erosioni sono significativi. Nel corso di 40 anni di utilizzo sintetica, erosioni nel tratto urinario, intestinale (grandi e piccole), e sono stati riportati vaginale (Tabella 6). 56. 59. 60. 61. 62. 63. 64 I sintomi di erosione maglie includono tipicamente un perdite vaginali persistente che può essere tinto di sangue, a volte. Più comunemente, viene rilevata un’esposizione maglia quando il paziente è asintomatico. Dettagli Un caso clinico asintomatico erosione rettale e ultimo passaggio dell’innesto senza sequele (Fig. 5). I primi sforzi a completa estirpazione sono probabilmente troppo zelante e deve essere evitato. L’opinione degli esperti suggerisce che, in assenza di sintomi sinistri, presto maglia erosioni può essere gestita in modo conservativo con l’osservazione periodica. Alcuni chirurghi hanno riportato le tecniche per la gestione delle complicanze della maglia, 61. 65 tra cui revisione transvaginale, la rimozione transvaginale, laparotomia e laparoscopia con la rimozione.

Tabella 6. tassi di complicazione mesh caso chirurgico selezionata serie di segnalazione complicazioni derivanti dall’uso di rete sintetica

complicazioni innesto può avvenire molti anni dopo il posizionamento. Quando viene visualizzato un innesto maturo, perizia suggerisce che è improbabile che il taglio del trapianto visibile si tradurrebbe in una soluzione a lungo termine. Raramente è necessario, tuttavia, per rimuovere ogni residuo dell’innesto da zone delicate, quali lo spazio presacrale, per risolvere i sintomi associati con l’erosione.

Il paziente può chiedere il suo rischio di prolasso recidiva quando l’innesto è stato rimosso. I dati sono scarsi, anche se gli esperti ritengono che la reazione infiammatoria relativo al rigetto del trapianto e l’erosione sembra prendere il posto del trapianto, e ripetere la ricostruzione è raramente necessaria.

Di tanto in tanto un paziente dimentica che ha avuto maglia poste durante il suo intervento. Quando questa rete viene rilevata con una modalità di imaging, chirurgia esplorativa è spesso raccomandata. Tipicamente vi è una preoccupazione oncologica di malignità nel bacino, più comunemente dopo sacrocolpopessia. La consultazione di un chirurgo pelvico ricostruttiva può salvare laparotomia inutile.

Ci sono principi generali che guidano l’uso di materiali sintetici in ginecologia ricostruttiva. E ‘prudente evitare sintetici quando valide alternative sono disponibili. Se sintetici sono considerate appropriate, è opportuno limitare la quantità di graft utilizzati e per assicurare che i materiali della chirurgia sono bilanciati (cioè materiali permanenti per maglie e suture piuttosto che un disallineamento materiali come maglia permanente con una sutura rapido assorbimento ).

Riportati casi isolati di problemi medici con il posizionamento della maglia ginecologica sono apparsi in letteratura reumatologica. Un case report ha suggerito un possibile legame tra le esacerbazioni di condizioni reumatologiche e l’uso di rete sintetica. 66

METALLO

puntine, graffette di metallo, e altri dispositivi di fissaggio sono disponibili, ma questi sono raramente necessari data la resistenza e la durabilità dei materiali meno fastidiosi. Tali elementi metallici la passano male nell’ecosistema dinamica del bacino, dove i tessuti richiedono una certa mobilità e flessibilità. case report abbondano di metallo presente in non autorizzato visceri pelvici, compresa la vagina, vescica e intestino (Fig. 6), il 67 e l’uso di osso ancore per ancorare imbracature sottouretrale è stata associata con osteomielite pubica. 68

Figura. 6. aderenze in vescica. (Da Kenton K, Fitzgerald MP, Brubaker L:. L’erosione di corpi estranei multipli dopo laparoscopica colposospensione Am J Obstet Gynecol 187: 252, 2002.)

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